Qui paie et combien ?

L’assuré qui désire faire usage de son droit au libre choix doit consulter la liste des hôpitaux de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l’hôpital apte à traiter sa maladie (attention aux établissements privés ne figurant pas sur ces listes). Les coûts qui résultent d’une hospitalisation hors canton seront couverts proportionnellement par l’assurance de base et par le canton de domicile de l’assuré. Cette extension de couverture, établi à partir de 2012, fait suite à l’application du nouveau financement hospitalier.

Attention : un hôpital peut figurer sur la liste hospitalière d’un canton seulement pour certaines prestations et pas pour d’autres. Il convient donc non seulement de vérifier la présence de l’établissement sur la liste, mais également de vérifier quelles prestations sont admises. Même en choisissant un hôpital répertorié, l’assuré n’est pas à l’abri d’une surcharge financière.

Les coûts d’un traitement ne sont couverts qu’à concurrence du tarif applicable par un hôpital répertorié dans le canton de domicile du patient. Qu’arrive-t-il si les frais sont plus élevés dans l’hôpital hors canton choisi ? C’est simple ! L’assuré se verra facturer la différence.

Comment éviter les mauvaises surprises ?

Il existe deux façons de se protéger contre ce risque :

1. en cas de nécessité médicale, le médecin traitant de l’assuré peut déposer, avant l’hospitalisation prévue, une demande de garantie de paiement auprès du Service du médecin cantonal. Cette garantie sert à couvrir la différence de tarif (l’hospitalisation hors canton pour des raisons d’urgence médicale constitue par exemple une justification de remboursement intégral).
2. mesure de protection : souscrire une assurance complémentaire d’hospitalisation, qui couvre les frais pour l’hospitalisation dans toute la Suisse en division commune, demi-privée ou privée. Cette assurance complémentaire remboursera la différence, dans le cas où les frais du traitement dans un établissement hors canton serait plus élevés que dans le canton de résidence. Sachez que les caractéristiques exactes de cette assurance peuvent varier d’un assureur à l’autre. La couverture de ces frais médicaux est bien évidemment soumise à la franchise et à la quote-part habituelles.

Avant chaque hospitalisation, que vous soyez au bénéfice d’une assurance complémentaire ou non, contactez toujours au préalable votre médecin traitant, l’établissement hors canton dans lequel vous désirez vous faire soigner, ainsi que votre caisse-maladie. Obtenez les renseignements sur la prise en charge des frais d’hospitalisation et leur remboursement par écrit de votre assurance. Ceci vous évitera de mauvaises surprises au moment du remboursement.

Source : http://www.bonus.ch, mai 2012

Votation du 17 juin 2012 :
Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) (Réseaux de soins). Modification du 30 septembre 2011

Article écrit par le Dr Étienne Coquoz, Spécialiste ORL et Chirurgie CervicoFaciale FMH, à Sierre

Un système de Santé géré par les seuls impératifs économiques?

Sortie quasi indemne de la tourmente de la guerre, la Suisse avait retrouvé son sens de la solidarité qui permit aussi, durant les 30 glorieuses, les rêves les plus fous ; parmi eux, celui de nous doter d’un système de Santé permettant à tous d’accéder à des soins de très haute qualité, répondant ainsi au vœu inscrit dans notre Constitution. Mais cette solidarité a fait son temps.

Aujourd’hui, l’État finance les Hautes Écoles qui soumettent les Prestataires de soins aux plus hautes exigences. Les Prestataires de soins acquièrent des connaissances pointues et les actualisent en permanence. L’impôt, et lui seul, permet donc l’acquisition de la formation des Prestataires de soins.

Ni l’État, ni le Prestataire de soins ne disposent cependant de moyens financiers illimités. La délicate alchimie des apports de l’État et des efforts des Prestataires de Santé se doit donc de composer avec sa rigoureuse gestion, ce que l’Économie sait assumer.

L’apport des trois partenaires, l’État, le Prestataire et l’Économiste, s’impose donc. Mais si l’un domine, tout le système en pâtira : comme pour un trépied, l’une des jambes plus longue que les deux autres rend le siège bancal !

Or c’est bien à ce danger que le réseau de soins nous expose: le budget étriqué limitera le Prestataire ou rendra superflu au moins en partie l’investissement de l’État (la formation), par des prestations de moindre qualité. Le Prestataire de soins sans formation adéquate ou sans moyen financier ne pourra pas exercer son art dans toute sa dimension. L’Économie, sans l’enseignement fourni par l’État ou sans Prestataires de très haute qualité y perdra son argent par des prestations de moindre qualité.

Il faut donc des partenaires égaux

Ne répétons pas l’erreur toute actuelle des « SwissDRG » introduits le 1er Janvier 2012 seulement et posant déjà à nos Hôpitaux d’énormes problèmes de recouvrement par les Caisses Maladies qui doivent analyser des factures sur la base de diagnostics (« Swiss » remplaçant « A » (American) DRG=Diagnosis Related Groups ou « forfaits par groupes de diagnostics »). Où se trouve le droit inaliénable du patient de garder son diagnostic confidentiel? Ceci pourrait paraître un autre problème s’il ne laissait augurer une nouvelle ingérence dans l’intimité même du patient hospitalisé au même titre que dans sa liberté de choisir son médecin ou son thérapeute…

Nous avons besoin des économistes pour gérer l’énorme pot commun que constituent nos cotisations obligatoires aux Caisses Maladies. Ne les obligeons pas à imposer un système ne regardant que les dépenses, sans possibilité de juger de leur efficacité. Réclamons un système simple économiquement supportable, mais nécessaire au besoin du patient.

Un diagnostic ou un traitement établis sur les seuls critères d’économie peuvent atteindre le but contraire, soit une aggravation de la maladie par un diagnostic retardé et donc des coûts thérapeutiques supplémentaires.
Le Managed Care est un système déjà éprouvé ailleurs, sans autre succès que le renforcement de la Médecine à deux vitesses. Est-ce vraiment cela que nous voulons?

N’HÉSITEZ PAS À EXPRIMER VOTRE OPINION LE 17 JUIN 2012 !

Dr Étienne Coquoz
Spécialiste ORL et Chirurgie CervicoFaciale FMH
Ancien Chef de Clinique Universitaire
Ancien Médecin Chef de Service (Hôpital Régional de Sierre-Loèche –HRSL-)
Médecin Chef de Service démissionnaire du Réseau Santé Valais (RSV)
Otoneurologie et Consultation en cabinet privé
20, Avenue du Rothorn
3960, Sierre

Pour échapper au syndrome métabolique, inauguré par le petit ventre adipeux, et conduisant au diabète, à l’hypertension et à de graves affections cardiovasculaires, rien de plus simple: manger normalement et faire au moins 30 minutes de marche intensive chaque jour !
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Bonjour, Docteur. Je ne suis pas vraiment obèse mais j’ai progressivement de la graisse qui s’est principalement installée sur l’abdomen. Je suis un peu fatigué depuis quelques temps et on m’a trouvé un peu d’hypertension. A la prise de sang, j’ai un peu trop de sucre, un peu trop de tri glycérides, et un peu trop peu de bon cholestérol. Que faire: un régime ?

Ce que vous décrivez s’inscrit dans ce que nous appelons le syndrome métabolique.
Le syndrome métabolique se définit par la présence d’au moins trois des éléments suivants:

• Obésité
• Hypertriglycéridémie
• Hypertension
• Faible concentration en cholestérol de type HDL
• Glycémie trop élevée à jeun

Qu’est ce qu’on entend par obésité, Docteur?

Le diagnostic de l’obésité est fondé sur le tour de taille, l’indice de masse corporelle (IMC) ou le rapport tour de taille/tour de hanche.

L’IMC consiste à appliquer la formule Poids (kg)/ Taile2 (mètres). Un IMC au dessus de 25 indique un surpoids et au dessus de 30 une obésité.
Le tour de taille, facile à mesurer, varie selon l’ethnie : ainsi, le Groupe Européen d’études de la Résistance à l’Insuline (EGIR) propose des normes spécifiques pour les Européens : > 94 cm chez l’homme et > 80 cm chez la femme.

Est-ce fréquent, Docteur, le syndrome métabolique ?

La fréquence du syndrome métabolique, élevée quel que soit l’âge, est en forte progression chez les jeunes.

Un peu de fatigue, un peu de poids, de tension, de sucre, de graisses… cela n’a pas l’air bien grave, Docteur !

Détrompez-vous. Chez l’adulte, la présence d’un syndrome métabolique augmente fortement le risque d’accidents cardiovasculaires et de survenue d’un diabète de type 2. Le dépistage du syndrome métabolique est donc crucial.

Existe-t-il un moyen simple de savoir si on a de gros risques d’ordre cardiovasculaire quand on a des signes évoquant le syndrome métabolique ?

D’une part, une relation est établie entre une obésité dans l’enfance et le niveau du risque cardiovasculaire à l’âge adulte.
D’autre part, parmi les signes biologiques de gravité à suivre, il y en a un qui est simple à faire: le dosage de la protéine C-réactive (CRP), marqueuse de l’inflammation des tissus. Car l’attaque des tissus cardiovasculaires génère un syndrome inflammatoire. Une étude montre par exemple que, supérieure à 3 mg/l, la CRP fait progresser de 2,3 à 4 le risque d’accidents cardiovasculaires des femmes atteintes de syndrome métabolique.

J’ai bien compris, Docteur. Il faut que je traite mon syndrome métabolique pour éviter une maladie cardiovasculaire. Mais alors, il faut que je prenne des tas de médicaments pour traiter à la fois l’hypertension, le diabète, et le déséquilibre lipidique ?

Les traitement médicamenteux de l’hypertension artérielle, du diabète naissant ou installé, de l’hyperlipidémie ont prouvé leur efficacité en prévention secondaire, et sont donc utiles au syndrome métabolique constitué.
Mais il est tout à fait possible de traiter en amont des complications du syndrome métabolique, permettant de diminuer ou d’éviter de prendre des médicaments !

Ah, Docteur, ils ont trouvé quelque chose pour faire maigrir, sans danger cette fois ?

Des recherches sont certes en route sur de nouvelles voies médicamenteuses, principalement pour diminuer les phénomènes inflammatoires qui composent le syndrome métabolique et abîment les tissus.
Mais en attendant, le meilleur moyen de prendre le mal à la racine est de suivre de bonnes règles d’hygiène de vie. Principal objectif ? Diminuer la présence du tissu adipeux abdominal.

Diminuer ce ventre simplement par des règles d’hygiène de vie, Docteur ?

Oui ! Simplement ! Par l’association obligatoire d’une alimentation appropriée et d’un exercice physique quotidien, modéré certes, mais d’endurance. Et attention: l’un sans l’autre n’apporte pas le résultat escompté.

Le meilleur régime, c’est quoi, Docteur ? Hypocalorique ? Que de la soupe au choux ? Des protéines ?

Dans la majorité des cas, il apparaît logique de proposer une alimentation, certes légèrement hypocalorique, mais qui continue à apporter aux cellules les nutriments, vitamines et minéraux nécessaires à leur fonctionnement correct, ce qui n’a rien à voir avec les régimes draconiens ou déséquilibrés, source de pannes métaboliques cellulaires et de déséquilibres graves du métabolisme avec des conséquences parfois irréversibles au niveau de certains organes (reins, os…). Il s’agit d’apporter tout simplement au corps ce dont il a besoin -moins quelques calories- selon des règles diététiques bien établies et qui tienne compte de ce que réclament nos cellules pour rester actives. Car pour perdre cette adiposité abdominale, il est nécessaire que les cellules de notre corps travaillent à plein régime afin de brûler les graisses, ce qui n’est pas possible en cas de déficit, ne fut-ce que d’un seul des éléments de la chaîne métabolique qui doit brûler les graisses. C’est une donnée essentielle, et cela écarte tout système alimentaire déséquilibrant !

Et l’exercice physique quotidien, est-ce vraiment obligatoire, Docteur ?

L’exercice physique modéré et régulier doit être encouragé, les sports d’endurance privilégiés. Pourquoi ? Bien entendu, et tout d’abord, parce que l’effort déployé va brûler des calories. Mais il est une autre raison très intéressante à connaître qui doit motiver à faire des exercices modérés quotidiens d’endurance. En effet, les muscles en action modifient leur métabolisme et se comportent en véritables pompes à calories, détournant les calories qui auraient dû se rendre dans le manteau adipeux abdominal à leur profit. Et cela durant les 24 heures qui suivent le travail intense du muscle ! Condition de ce détournement bénéfique: minimum 30 minutes d’exercice continu, afin d’amorcer ce processus.
Donc, 30 minutes d’exercice d’endurance ou plus, une fois toutes les 24 heures et le tour est joué: mise en place de la pompe musculaire à calories en continu !

Pourquoi un exercice modéré, Docteur ?

Parce qu’il n’est pas question de surcharger un peu plus un système cardiovasculaire déjà rudoyé par le syndrome métabolique en marche!

Quel exercice, en clair, Docteur ?

La marche rapide, tout bonnement ! Pourquoi ? Parce que c’est un exercice modéré, gratuit, accessible à tout le monde, et par presque tous les temps.

Mais Docteur, la marche, est-ce vraiment une activité appropriée ?

L’homme est de tous les mammifères le seul qui soit capable, après entraînement certes, de marcher 100 km d’affilée. Il se fera dépasser sur 30 km et largement par le cheval et 50 km par le chien…mais il restera le seul à marcher après 100 km ! L’homme est fait pour marcher. C’est son activité la plus naturelle, spécifique de l’homo sapiens, et celle qu’il est amené à pouvoir pratiquer le plus longtemps.

Ce qui nous amène à l’argument suivant: grâce à la marche, l’homme peut maintenir cette activité musculaire garante de son bon métabolisme jusqu’à presque son décès.
Évidemment, si une personne a l’habitude de pratiquer une autre activité sportive, qu’il continue. Mais la marche restera bien souvent son dernier recours lorsque le grand âge le privera de son sport favori.

En résumé, pour échapper au syndrome métabolique, inauguré par le petit ventre adipeux, et conduisant au diabète, à l’hypertension et à de graves affections cardiovasculaires, rien de plus simple: manger normalement et faire au moins 30 minutes de marche intensive chaque jour.

A fond la forme !

Dr Philippe Vassart

Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données diffusées dans cette interview ou publiées dans la référence citée.

Cet article est issu d’une expérience de terrain, il existe d’autres produits, et d’autres protocoles de prise en charge.

Il se compose de cabinets de médecine de premier recours. Le CMDA offre des prestations de santé complètes et de qualité pour combler la pénurie de médecins de premier recours dans la région sierroise.

Le projet a reçu le soutien du président de la Société Médicale du Valais (SMV) Dr Marc-Henri Gauchat.

Nous assistons volontiers les candidats pour les démarches utiles et nécessaires tant auprès de l’OFSP (Office fédéral de la santé publique), du Médecin cantonal, le Dr Dupuis et de la SMV (Société Médicale du Valais).

Dr Philippe Vassart, spécialiste en médecine générale

Nous avons signé un protocole d’accord avec le Dr Philippe Vassart, médecin généraliste, qui s’installera dans les locaux du CMDA dès cet automne. Il mettra son expérience de plus de 25 ans au service de votre santé.

En plus de la médecine allopathique il exerce aussi la médecine douce, notamment l’homéopathie.

Il souhaite que des confrères viennent prochainement compléter l’équipe du centre médical.